篇一：护理不良事件检讨书 篇一
尊敬的领导：
我于20xx年7月19日由理疗班同事告知在7月17日理疗中因理疗班护士操作不当，造成32床阿姨发生电灼伤，即与进入病房查看病人情况，发现后颈右侧发根处有一0.5×0.5大小左右水泡，已结痂。当即通知管床医生，并遵医嘱予碘酒擦拭及红光照射及对病人做出道歉。由于当日我主要负责本组病人的出入院、治疗、护理及护理文书的书写，加上护士长外出检查，就未能第一时间联系护士长。发现该事件时间为星期五，周一上班后，我第一时间向护士长做出汇报，护士长很重视，立即与我进入病房查看病人伤口情况，就病人发生电灼伤后治疗情况进行详细了解，并嘱托我及本组成员继续做好病人的治疗及护理，同时再一次向病人做出道歉。离开病房，护士长即通知不良事件责任人立即对此事进行上报，并对其进行了批评。但终因未能及时上报不良事件，造成现在的严重不良影响，使我内心感觉到无比焦虑，对此我向领导及同事们表示非常抱歉并做出深刻检讨。
通过这次不良事件，我认识到自己在除日常护理工作外存在的缺失，对工作原则执行力度的不足，规章制度落实的不到位。我对自己没有将工作做好而感到深深自责，如果这样的工作作风延续下去，甚至会影响到其他同事的工作情绪。如果在我们这个集体中形成了这种对工作原则、规章制度不执行、不落实，我们工作的提高将无从谈起。
以下是我针对我工作态度不端正的检讨和改正措施，以及对以后工作的认识和规划：
一，关于我思想觉悟上存在的严重不足。做为一个参加工作16年多的护士，还在这样本容易解决的问题上犯如此错误确实需要自我反省。态度是落实成败的关键，遇到困难不要寻找任何借口，而是努力寻求办法解决问题，积极的寻求解决问题的方法。改正自己遇到问题不要凭经验办事，从内心告诫自己执行力的提升需要本人改变心态，形成习惯，把被动转变为主动，面对任何工作把执行变为自发自觉的行动。
二，通过这件事，我对本次不良事件中自己存在的问题进行了分析。对自己没有在第一时间将问题上报护士长，而给护士长在工作上造成障碍，深深感到抱歉。通过此次不良事件，也使我认识到，出现错误不可怕，可怕的是不能从错误中吸取教训，获取经验，从而使自己不要在同样的问题上再摔“跟头”。我深刻体会到必须将规章制度置顶于日常工作之上，才是护理工作安全进行的保障。所以，此次不良事件的发生对于我是一次警醒，在以后的工作中会不断提醒我该怎么做，能怎么做。
鲁迅先生说过，我们只有认真反思，寻找错误后面的深刻根源，认清问题的本质，才能给集体和自己一个交待，从而得以进步。因此我将通过自己的行动来表示自己的觉醒，以加倍的努力来继续认真工作！
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20xx年xx月xx日
篇二：护理安全不良事件培训记录 篇二
护理安全不良事件相关内容培训记录 培训时间： 地点： 培训人： 参加人员： 培训内容：
一、定义
凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
二、分类
（一）惩罚性不良事件：
1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。
2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、 压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。
3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、 压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长不按时报告。
（二）非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、 压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。
三、根据事件结果，护理安全（不良）事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。
1、 分级标准
0级：事件已发生，但在执行前被制止。 1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。
2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。 3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。
4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 5级：永久性功能丧失。 6级：死亡。
2、评定
（1）0级：非惩罚性不良事件 （2）1级：按护理不良事件C级处理 （3）2级：按护理不良事件B级处理 （4）3级：按护理不良事件A级处理
（5）4-6级：参考同类事件，按医院相关制度处理。
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。
7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。 8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。 11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。 护理不良事件主动报告激励机制
一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则，鼓励从业人员主动报告。
二、报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。如原报告系统采取了匿名的形式，对报告人应严格保密。
三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。
四、报告中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。
五、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的，对保障护理安全有贡献的，经护理部讨论决定将给予适当奖励。
六、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处分。
七、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定则要追究行政责任。
八、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室及时组织分析讨论会，各科室对当月发生的护理不良事件进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。
九、护理部对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范措施。
十、护理人员可以通过口头、电话、书面报告、邮件等形式报告不良事件。
护理不良事件包括： 1.手术病人/部位错误 2.病人识别错误 3.用药错误 4.输血意外
5、静脉输液意外
6、使用呼吸机发生意外 7.病人约束意外 8.分娩意外
9、各种管道脱落
10、病人院内自杀/走失 11.病人院内跌倒 12.意外针刺伤 13.药物不良反应
14、其他需要报告的意外事例。
篇三：.总结 篇三
总之，应当加强对护士进行护理安全教育，提高护士的安全意识和制度执行力；定期对护士的技术水平进行考核，提高护士的护理操作水平，增强护士的工作责任心，以降低因护士因素造成的护理不良事件的发生率，确保患者的就医安全。
作者：马杰 单位：内蒙古兴安盟人民医院儿科
篇四：护理不良事件检讨书 篇四
护士长的尊重，和我的同事:
你好，我的名字是ChanXiaoFeng是11月25日在夜班事件做出评论。发生了什么事，如下所示:12月30日下午，由于过程的东西是如此。它给我的经验和教训:作为一个未来的夜莺应该：
在平常的工作中，领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来，我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我，当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗，共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展，人类护理事业的发展做出自己应有的贡献，实现自己的价值。如果我离开了这个大家庭，我也不会委靡不振，在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习，同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理，珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们，是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。做人就要做一个坚强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路继续顽强拼搏与自强不息，成功的一天总会到来。为了这一天的到来，我严格要求自己在以后的工作岗位上严格做到以下几点:
1、树立全心全意为患者服务的思想，经常深入病房了解病房，改善服务态度，对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调，病人需求不能满足要认真解释。
2、深刻的反省自己，认真的吸取教训，对工作认真负责，要严格遵循操作规程，时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对，而且注意方法，要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、不直呼患者的姓名，过程中要注意力集中，一丝不苟、忙而不乱，遇到问题要冷静处理护理不良事件检讨书、应及时请示汇报的要汇报，防止差错的发生。
3、无论在做什么操作的时候，都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。从自己做起，培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的行为负责，对患者的生命安全负责，提高护理质量。
4、吸取经验教训，时刻不放松对自己的提醒，加强护理安全，加强风险意识，任何时刻保持头脑的清醒，处变不惊，随机应变，严格执行医院和科室的各项规章制度。
5、经常巡视病房，及时应接红灯，密切观察病情，凡病人不适或病情发生变化，要及时报告老师及医生处理。
6、继续加强自己的理论知识和操作，护理知识业务学习。尊重他人，虚心想老师还有其他医务人员学习，欢迎他们对我的知道或则指出错误。为以后的护理工作奠定基础及护理技能的发展作出准备。7、对病人进行操作前，耐心解释，取得理解，尊重患者和家属。满足患者合理要求，想患者和家属解释每一项操作的内容、配合的方法、执行的必要性。只有得到患者与家属的理解才能配合我们的工作顺利进行。
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20xx年xx月x日
篇五：护理不良事件 篇五
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
1 护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2 预防护理差错事故措施
2.1 严格执行护理三查七对制度。
2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。
2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
篇六：护理不良事件汇总 篇六
护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
常见不良事件：
1、坠床： 一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。
2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。
3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。
4、自杀： 医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。
5、给药对象识别错误（输或换错液）。
6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。
7、使用过期药物。
8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。
9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。
10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。
11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。
12、损失或丢失重要标本。
13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。
14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。
15、泄漏患者隐私。
16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。
17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。
18、药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。
19、执行错误医嘱如（医嘱开胃复安入壶等）。 20、配液后无签名、日期、时间。
21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。
22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。
23、输液治疗单无滴数。
24、无上级医师签字。
25、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继用（无剂量）。
26、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板（有登记，无实物）。
27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。
28、患者自行调节输液速度。
29、患者站立输液。
31、女病人导尿误入阴道。
32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。
33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射（实际1mg），连续注射。
34、开据医嘱入壶，执行时入液。
35、静脉留置针输液前未盐水冲管。
36、字迹不清，造成治疗单位置放错。
38、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。
39、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。 40、静脉液体外渗外漏。
41、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。
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